就在政府擬研究退休人員繳納醫(yī)保費用的消息公布后不久，醫(yī)療保險基金的收支矛盾再次進入公眾的視野。

　　此次，相關部門將著力于研究如何控制醫(yī)療費用的不合理增長，即遏制“過度醫(yī)療”環(huán)節(jié)中巨額醫(yī)保費用的流失。此舉被受訪人士解讀為與“開源”并舉的“節(jié)流”。

　　《第一財經(jīng)日報》在杭州、金華、岳陽等地調查時發(fā)現(xiàn)，囿于目前政府在采購法律法規(guī)上的限制，“節(jié)流”市場的發(fā)展也面臨政府如何購買服務和第三方機構如何盈利的發(fā)展瓶頸。

　　基金缺口或將提前

　　從1998年至今，中國用不到20年的時間完成了世界上最大的醫(yī)療保險計劃，基本上實現(xiàn)了13億人醫(yī)療保險制度的全覆蓋。

　　在最近幾年，由于人口老齡化和醫(yī)療費用的快速上漲，醫(yī)療保險基金面臨著日益嚴峻的收支形勢。國際上有研究證明，老齡化并不直接導致增加醫(yī)療費用，只是增加了護理費用。在中國卻有所不同：老年慢性病住院率提升和藥費占比過高，是醫(yī)療總費用增加和醫(yī)保支出增加的主要原因之一。

　　清華大學醫(yī)療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛(wèi)生醫(yī)療總費用增長在進入老齡社會之后快速增長，具有指數(shù)式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫(yī)療衛(wèi)生總費用將由目前的3萬億增長到2040年的273萬億，這將對財政、醫(yī)療保險基金和個人帶來不可承受的負擔。

　　清華大學的該項預測稱，基本醫(yī)療保險基金缺口將出現(xiàn)在2024年，倘若加入人口老齡化、一次性躉交等因素，醫(yī)保基金收支缺口將在近期出現(xiàn)。

　　現(xiàn)實情況是醫(yī)保基金面臨著“開源無望”的局面。受訪專家認為，即使征收退休人員的醫(yī)保費，每年不過幾百億的收入對醫(yī)保基金來說也是杯水車薪。政府能做的和正在做的只能是通過控制醫(yī)療費用的不合理增長來實現(xiàn)節(jié)流。

　　清華大學醫(yī)療服務治理研究中心主任楊燕綏說，向退休人員征收醫(yī)保費只是實現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的次優(yōu)選擇，最優(yōu)選擇應該是通過建立醫(yī)療服務綜合治理機制，合理控制醫(yī)療費用增長率。

　　楊燕綏說，控費并不是要降低醫(yī)療費用，而是要基于健康大數(shù)據(jù)建立與人均GDP相掛鉤的人均醫(yī)療費用增長率指標，從不合理的醫(yī)療費用中擠出水分。

　　那么，不合理的醫(yī)療費用又會發(fā)生在哪里呢?

　　過度醫(yī)療引發(fā)最大缺口

　　《第一財經(jīng)日報》記者在湖南省岳陽市調查時發(fā)現(xiàn)，人口老齡化已經(jīng)成為醫(yī)保籌資增幅難以滿足醫(yī)療費用快速增長需求的重要原因。

　　人社部發(fā)布的《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的職工退休比為2.90，比上年下降0.05個百分點，比2009年下降0.07個百分點。全國有24個省份職工退休比均低于全國水平。

　　職工退休比是指在職職工人數(shù)與退休人數(shù)的比例。根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)保政策，退休人員不繳費，而退休人員的人均醫(yī)療消費大大高于在職職工，職工退休比下降則意味著基金收入減少、支出增加。

　　岳陽市市本級的職工退休比為1.73，該數(shù)字遠低于全國的平均水平，醫(yī)保基金的支付壓力越來越大。

　　岳陽市社保局的數(shù)據(jù)顯示，2015年1到8月份，退休人員住院為2.26萬次，占住院總人數(shù)的61.9%，占基金支付總額的69.6%。

　　該市人社局一位官員表示，老齡化和醫(yī)療費用上漲是兩個重要原因。岳陽市的住院率高達24%，大型檢查設備、新型醫(yī)用耗材大量投入使用，推高了醫(yī)療住院費用。個別定點醫(yī)院采取掛床等不法手段騙取醫(yī)保基金。

　　去年11月，衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政部，人社部、中醫(yī)藥局五部委聯(lián)合發(fā)布《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》。該《意見》稱，當前醫(yī)療費用不合理增長突出表現(xiàn)在部分城市公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫(yī)等導致的醫(yī)療服務總量增加較快等。

　　另一方面，人社部醫(yī)保司司長陳金甫上個月在清華大學的一次發(fā)言中表示，醫(yī)保費用增長的趨勢，很難在短時期內改變。由此判斷3到5年乃至10年的時間范圍內，中國的醫(yī)療保險支出將進入一個風險期。

　　公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結余全部花完;在居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

　　衛(wèi)計委的年度統(tǒng)計公布顯示，2014年全國衛(wèi)生總費用預計達35378.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出10590.7億元，社會衛(wèi)生支出13042.9億元，個人衛(wèi)生支出11745.3億元。人均衛(wèi)生總費用2586.5元，衛(wèi)生總費用占GDP5.56%。

　　楊燕綏表示，2014年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余為5537億元，看起來呈現(xiàn)逐年遞增態(tài)勢，實際上是假象。如果減去一次性躉交資金約2000億元，剩余部分僅夠支付5個多月，還達不到人社部規(guī)定的至少備付6個月的要求。

　　現(xiàn)行醫(yī)保由三個系統(tǒng)組成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保與新農(nóng)合，理論上正在整合成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。這是自愿參保的，有政府補貼。最核心的系統(tǒng)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，強制參保，個人費率2%，進入個人賬戶;單位費率6%左右，大部分進入社會統(tǒng)籌。

　　近年來，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都出現(xiàn)支出增幅大于收入增幅的狀況，2014年職工醫(yī)保支出增幅比收入增幅高1.1個百分點，居民醫(yī)保支出增幅高出收入增幅9.0個百分點。如果這種狀況一直持續(xù)下去，醫(yī)保基金累計結余將被很快耗盡。

　　如何確認“待控制部分”

　　雖然《意見》表示，要將控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長作為深化醫(yī)改的重要目標和任務，但只要醫(yī)療費用繼續(xù)增長，醫(yī)保基金支出就降不下來。

　　清華大學醫(yī)院管理研究院教授錢慶文稱其為“鋸箭法則”，也就是病人中箭受傷，外科先鋸斷，然后內科再治療。體現(xiàn)在醫(yī)保基金上，就是根據(jù)“總額預付”方式，即到年末醫(yī)保基金用完之后，醫(yī)院就不愿意再接受病人。

　　醫(yī)療保險基金的基本原則便是支付額不能超過征收額。總額預付就是為了保證醫(yī)保基金收支平衡而產(chǎn)生的支付方式。

　　對于醫(yī)保管理部門來說，行政化控費能起到立竿見影的效果，比如縮小政策支付范圍、降低報銷標準等等，這些手段一實行，當年的醫(yī)保基金馬上就會有結余。

　　然而，一旦醫(yī)保基金結余的背后是個人付費比例的提高，不僅與醫(yī)療保障的初衷相悖，也會加重醫(yī)患之間的矛盾。

　　社會保險實現(xiàn)全覆蓋的目標之后，醫(yī)療費用支出比的理想狀況應該是：社會保險支出占50%，主要用于補償醫(yī)務人員;財政支出占30%，主要用于公立醫(yī)院建設;個人支出占到20%，主要用于購置藥品和處置性費用。

　　但中國個人醫(yī)療費用支出已經(jīng)遠高于發(fā)達國家的水平，經(jīng)合組織成員國的個人付費比例平均為10%，而中國比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病貴的矛盾更加突出。

　　那么，如何才能實現(xiàn)醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相協(xié)調?

　　楊燕綏認為，控費并不是要降低醫(yī)療費用的支出。清華大學發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報告》，將人均醫(yī)療費用合理增長率作為醫(yī)療服務治理的核心指標。報告提出，人均醫(yī)療費用增長率應為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。

　　“一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費和北京看齊，它的人均醫(yī)療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當?shù)氐尼t(yī)保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費用增長率納入當?shù)卣�府的考核，以抑制醫(yī)療費用的不合理增長。