臨近2015年末，延宕數(shù)年之久的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案將最終落地。

　　接近人社部、國家衛(wèi)生計生委的多位專家指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策性整合的方案已經(jīng)遞交到?jīng)Q策層，通過后將正式發(fā)布。

　　中國的醫(yī)保體系自建立開始，便處于分治狀態(tài)，三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門管理，而新農合的管理權則由衛(wèi)生計生部門掌握。

　　由于分屬兩個部門管理，新農合和城鎮(zhèn)醫(yī)保在大多數(shù)地方并行：兩套經(jīng)辦機構、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)，且兩個經(jīng)辦機構的信息系統(tǒng)互不兼容。

　　在農村人口大量流動進城的背景之下，一分為二的治理不但重復建設，更導致大量重復參保——統(tǒng)計資料顯示，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合的重復參保約占總人口的10%，這意味著大量財政資金的浪費。

　　按照2014年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合牽涉到數(shù)千億元的資金理管權，到底“花落誰家”，人社部和衛(wèi)生計生委一直僵持不下。

　　據(jù)知情人士透露，即將出臺的指導性方案將繞過多年來僵持不下的經(jīng)辦管理權歸屬爭議，鼓勵有條件的地區(qū)根據(jù)實際情況進行整合。其重點強調“政策性整合”，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合在籌資標準、藥品目錄、支付水平等具體政策上的統(tǒng)一。

　　就目前的趨勢而言，人社部門整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的模式逐漸占據(jù)上風。在這一步改革以后，如何真正提高醫(yī)保資金使用效率，緩解日益加大的籌資壓力，將成為新的課題。

　　經(jīng)辦管理權爭議難解

　　新世紀之初的十年左右時間里，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保三項基本醫(yī)保制度逐漸落地。三大醫(yī)保的整合一直是醫(yī)保改革的一個重要話題。

　　早在2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保剛剛起步，國務院在《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》中提出，“鼓勵有條件的地區(qū)結合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。

　　一些學者也指出，中國三項基本醫(yī)保存在著不公平，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資和保障水平遠遠高于新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，前者是后兩者的6倍－7倍”。

　　此外，新農合可報銷藥品目錄與城鎮(zhèn)居民差別較大。南京人社局網(wǎng)站2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)稱，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品2782種，新農合藥品約1000種。

　　為了“在2050年建成統(tǒng)一制度并達到合意保障水平”，有學者設計了“三步走”的戰(zhàn)略：第一步是新農合與城鎮(zhèn)居民保合并，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；第二步是區(qū)域性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并；第三步建立全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度。

　　單純以保險和經(jīng)濟的原理來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度現(xiàn)階段是否應該合并其實并沒有共識，更多支持來自于社會管理層面的考慮，尤其是破除城鄉(xiāng)二元割裂的社會管理體制的制度性歧視。

　　中國人民大學公共管理學院教授李珍表示，同一間病房的患者使用同樣的藥品，如果一個報銷一個不報銷，賬單也能顯示出來，難免會讓新農合患者感受到歧視。

　　出于實際需要，部分地方實際上已有一些醫(yī)保整合探索。福建石獅因為本地人口較少，新農合建立在前，干脆讓人口基數(shù)不大的城鎮(zhèn)居民直接參加新農合，經(jīng)辦管理歸屬當?shù)匦l(wèi)生計生部門。

　　一些地方則采取完全相反的方案，寧夏建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，進一步整合新農合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，經(jīng)辦管理歸屬當?shù)厝松绮块T。

　　2012年前后，“十二五”規(guī)劃和十八大報告進一步要求，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。

　　2013年，新一屆政府上臺時，國務院機構改革文件提出，由中編辦參與協(xié)調完成經(jīng)辦管理機構整合，在當年6月完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。

　　當時的輿論普遍以為，新農合經(jīng)辦管理很快將會移交給人社部。不過，在部門協(xié)調過程中，人社部和國家衛(wèi)生計生委兩個部門卻拿出不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方案。

　　第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農合，統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，甚至把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合融合為一個制度。在這一模式下，國家衛(wèi)生計生委主要實施醫(yī)療行業(yè)的服務監(jiān)管，成為全國醫(yī)院的“總院長”。這一模式被人社部門推崇，采取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區(qū)。

　　第二種則是所謂“大衛(wèi)生模式”，即由衛(wèi)生部門整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，最終實現(xiàn)“一手托兩家”：衛(wèi)生計生部門既監(jiān)督管理醫(yī)院，又經(jīng)辦管理醫(yī)保基金；而且，醫(yī)保基金經(jīng)辦管理成為醫(yī)院監(jiān)督管理的重要抓手。這一模式為衛(wèi)生計生部門推崇，浙江嘉興等地區(qū)一度采用這種模式。

　　最終，整合并未在2013年順利完成，原因普遍被解釋為人社部、國家衛(wèi)生計生委兩個部門的意見僵持不下。

　　直到2015年4月，國務院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革方案和試點實施意見”。

　　整合勢在必行，僵持局面短期內難破，一種折衷方案出現(xiàn)了，就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“政策性整合”。