近日，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確了“強基層”為分級診療建設(shè)的重點，并公布了分級診療考核指標(biāo)。不難看出，推動分級診療是醫(yī)改的既定方向，各項政策正在穩(wěn)步推進(jìn)，分級診療的格局正在悄然形成。

　　《意見》提出，2020年分級診療制度基本建立，到2017年基本實現(xiàn)大病不出縣。實際上，商業(yè)保險公司與地方政府合作推出的大病保險業(yè)務(wù)便是分級診療建設(shè)的一個切入口。經(jīng)濟(jì)觀察報了解到，中國人壽廣東省分公司在江門市開展“家庭醫(yī)生”服務(wù)試點，正在探索分級診療和醫(yī)藥分家，歷時1年形成了“江門模式”。

　　“相比目前很多大病保險業(yè)務(wù)還停留在事后管控過度醫(yī)療、騙保等行為，‘江門模式’確實更進(jìn)了一步，從事后監(jiān)管發(fā)展到事前預(yù)防，將疾病的預(yù)防、慢病管理、健康管理融入其中”，南開大學(xué)風(fēng)險管理與保險系教授朱銘來告訴經(jīng)濟(jì)觀察報，保險公司應(yīng)該在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，將促成試點成功的因素和條件總結(jié)出來，爭取形成一套成熟的模式進(jìn)行推廣開來。

　　然而，這只是對分級診療制度的一個初級嘗試探索。“實際上，“家庭醫(yī)生”是江門市政府主導(dǎo)，由中國人壽江門分公司負(fù)責(zé)承辦的創(chuàng)新項目”，中國人壽相關(guān)人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調(diào)研，并將這個模式積極向當(dāng)?shù)卣�府推薦，但目前的試點還只在江門地區(qū)。

　　江門模式

　　根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦此前公布的數(shù)據(jù)，截至8月初，31個省份均已開展大病保險試點相關(guān)工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點。據(jù)本報不完全統(tǒng)計，包括中國人壽、中國人保、中國平安、太保壽險、泰康養(yǎng)老、陽光人壽等多家大型險企已經(jīng)參與到大病醫(yī)保的承辦中。

　　不過，目前大多數(shù)保險公司還處在“利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，通過和政府相關(guān)部門緊密協(xié)作，聯(lián)合控制醫(yī)療費用，控制大處方、過度醫(yī)療、騙保等行為”的階段。而廣東省江門市政府在大病保險招標(biāo)時便將“家庭醫(yī)生”的要求嵌入其中，2014年1月中標(biāo)的中國人壽江門分公司成為“掛靠成立‘家庭醫(yī)生’醫(yī)療機構(gòu)”的探路者，如今歷時1年形成了“江門模式”。

　　據(jù)了解，2014年10月江門市人社局、衛(wèi)計和藥監(jiān)等部門聯(lián)合發(fā)文將“江門模式”的“家庭醫(yī)生”診所納入特定門診定點機構(gòu)。“家庭醫(yī)生”特服務(wù)團(tuán)隊則由中國人壽江門分公司自主投資建立，分別從江門市中心醫(yī)院等3家三級醫(yī)院選聘9名在職醫(yī)生和16名護(hù)士，組建了9個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，其中副主任醫(yī)師5人，主治醫(yī)師4人，均有10年以上臨床經(jīng)驗。“家庭醫(yī)生”服務(wù)團(tuán)隊通過主動與參保人簽約，為參保人提供預(yù)約就診、上門看病、雙向轉(zhuǎn)診、建立家庭健康檔案、慢性病管理、腫瘤管理服務(wù)、預(yù)防保健、健康體檢等服務(wù)。“目前試點階段簽約、服務(wù)都是免費的，目的是為了讓公眾接受、信任這種模式”，中國人壽江門分公司健康險部負(fù)責(zé)人梁華說，目前我們在江門市內(nèi)已建設(shè)8個“家庭醫(yī)生”診所，2016年將范圍擴(kuò)大到全市，后續(xù)如何收費還要跟政府再探討。

　　此外，憑借家庭醫(yī)生特殊病種處方簽約藥店購藥，參保人可即時進(jìn)行社保結(jié)算，同時還可獲得藥品價格的8.5-9折的優(yōu)惠。經(jīng)統(tǒng)計，特病患者享受該項服務(wù)的處方平均藥價96.57元，個人藥費負(fù)擔(dān)減少15%-20%。而截至8月底，“家庭醫(yī)生”診所已簽約和建檔居民共有9233人，其中慢病患者2672人，占比29%；提供基本醫(yī)療服務(wù)25684人次。

　　“相比傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)院，‘家庭醫(yī)生’診所的優(yōu)勢在于醫(yī)生水平和服務(wù)質(zhì)量的保證”，梁華說，醫(yī)生都是面向三級醫(yī)院公開招聘，服務(wù)上醫(yī)生與每個患者的交流必須保持在10分鐘，同時每個醫(yī)生的簽約居民最高2000人；當(dāng)然，醫(yī)藥分離導(dǎo)致的醫(yī)藥費用相比傳統(tǒng)大醫(yī)院的降低也是因素之一。

　　顯而易見，“江門模式”通過“家庭醫(yī)生”初步實現(xiàn)了“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)藥分離”等醫(yī)藥衛(wèi)生改革目標(biāo)。“相比目前很多大病保險業(yè)務(wù)還停留在事后管控過度醫(yī)療、騙保等行為，“江門模式”確實更進(jìn)了一步，從事后監(jiān)管發(fā)展到事前預(yù)防，將疾病的預(yù)防、慢病管理、健康管理融入其中”，朱銘來指出，保險公司應(yīng)該在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，將促成試點成功的因素和條件總結(jié)出來，爭取形成一套成熟的模式進(jìn)行推廣開來。

　　分級診療的難點

　　誠然，“江門模式”試點目前進(jìn)行順利。那么，為何不將這一模式推廣復(fù)制到全國各地呢？“實際上，“家庭醫(yī)生”是江門市政府主導(dǎo)，由中國人壽江門分公司負(fù)責(zé)承辦的創(chuàng)新項目”，中國人壽相關(guān)人士表示，實際上這次探索過程中政府部門起了很重要的作用，也有其他地方公司來江門調(diào)研，并將這個模式積極向當(dāng)?shù)卣�府推薦，但目前的試點還只在江門地區(qū)。

　　而經(jīng)濟(jì)觀察報在與業(yè)內(nèi)人士的交流中了解到，“江門模式”很大程度上由于政府的大力支持才能得以實現(xiàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療信息系統(tǒng)的先進(jìn)性也起到了一定作用，其他地區(qū)復(fù)制起來不是很容易。實際上，許多政府不愿意向保險公司開放自己醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，或者開放程度不高導(dǎo)致保險公司也沒有基礎(chǔ)做進(jìn)一步的工作。

　　實際上，“江門模式”推廣難也是國內(nèi)分級診療制度建設(shè)難的一角，而分級診療的另一重大阻力便是優(yōu)質(zhì)醫(yī)資的缺失。

　　從國際經(jīng)驗來看，不論是英國政府機構(gòu)NHS主導(dǎo)的強制分級診療還是美國醫(yī)療保險機構(gòu)主導(dǎo)的分級診療，其一個共同基礎(chǔ)便是他們都培養(yǎng)出了優(yōu)秀的全科醫(yī)生，比如英國初級醫(yī)療保健服務(wù)的守門人GPs是一個高中畢業(yè)生經(jīng)過5年醫(yī)學(xué)教育后，再經(jīng)過2年住院醫(yī)師基礎(chǔ)培訓(xùn)和3年全科專科培訓(xùn)；而美國的初級醫(yī)療保健醫(yī)師都是需要經(jīng)過4年大學(xué)教育、4年醫(yī)學(xué)教育以及1-3年等的醫(yī)師培訓(xùn)。

　　而“在中國醫(yī)療領(lǐng)域，有一個極為嚴(yán)重但卻很少受到關(guān)注的現(xiàn)象，就是缺人。”北大政府管理學(xué)院教授顧昕曾直言。由于醫(yī)療資源的缺失，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源、優(yōu)質(zhì)醫(yī)生更是集中在大醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院，這也導(dǎo)致中國患者早已養(yǎng)成看病去大醫(yī)院的習(xí)慣，成為分級診療的阻力。

　　實際上，這也是國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)一個普遍的難題。目前“江門模式”的“家庭醫(yī)生”通過給力的薪酬吸引三級醫(yī)院的醫(yī)生加盟，然而如果將這一模式推廣開來，醫(yī)療資源短缺的這一現(xiàn)狀暴露無遺，全科醫(yī)生本就缺乏的中國面臨更大的挑戰(zhàn)。同時，一個成熟醫(yī)生的教育培養(yǎng)通常要在10年以上，而且目前國內(nèi)醫(yī)生的在職培育體系也尚不完善。此外，“江門模式”目前是通過免費簽約吸引居民的，而這一做法顯然不能長期持續(xù)推廣。