國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局、國家醫療保障局的職能配置、內設機構和人員編制規定，即“三定”方案相繼公開。中國機構編制網在11日正式發布了《國家醫療保障局職能配置、內設機構和人員編制規定》(簡稱《規定》)，明確了國家醫保局的職責范圍和機構組成。《規定》顯示，國家醫保局為國務院直屬機構，為副部級，內設7個機構，11項主要職責。5月31日，國家醫療保障局正式掛牌。

　　至此，醫藥衛生領域三部門的分工職能已全部明確。其中，國家衛健委負責深化醫改、開展人口監測預警、應對人口老齡化、制定醫療機構和醫療服務行業管理辦法并監督實施等；國家藥監局負責藥品、醫療器械和化妝品的注冊、質量、上市后風險管理等；國家醫保局則負責“三保合一”、組織制定藥品、醫用耗材的醫保目錄和支付標準及收費、招標采購政策等。

　　可以明顯看出，國家醫保局集中了此前分散在國家發改委、人社部、原國家衛計委的定價、支付和采購等職能。未來，這個“史上最強醫保部門”將從多個角度，直接影響藥企，甚至一舉一動都會關乎企業命運。

　　醫保局成為醫藥市場最大的購買方

　　今年3月13日，國務院機構改革方案正式發布，明確組建國家醫療保障局。

　　新組建的醫療保障局不是掛靠在某一個部門下，而是一個統籌醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革的主導機構，可以整體協調支付體系，因此被業內人士稱為“史上最強勢醫保局”。

　　新成立的醫療保障局合并了人力資源和社會保障部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責；原屬于國家衛健委(原衛計委)新型農村合作醫療職責；原屬民政部的醫療救助職責；原屬國家發展和改革委員會的藥品和醫療服務價格管理職責。

　　也就是說，醫保局擁有擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施；監督管理相關醫療保障基金；完善國家異地就醫管理和費用結算平臺；組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準；制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施；監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等職責。

　　可以看出，國家醫保局能主導藥品集中采購、醫保目錄等市場準入；將采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式直接決定藥價；擁有從源頭控制費用的權利，對于此前用量大的藥品、輔助用藥將有直接的控制權等。

　　國家醫保局內設機構包括辦公室、規劃財務和法規司、待遇保障司、醫藥服務管理司、醫藥價格和招標采購司、基金監管司和機關黨委(人事司)。涉及“三醫聯動”改革的兩個重頭內設機構為醫藥價格和招標采購司、醫藥服務管理司。

　　醫藥價格和招標采購司的職責為擬訂藥品、醫用耗材價格和醫療服務項目、醫療服務設施收費等政策并組織實施，建立價格信息監測和信息發布制度。擬訂藥品、醫用耗材的招標采購、配送及結算管理政策并監督實施，推進招標采購平臺建設。

　　這將預示著，從2001年公立醫院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛計委中徹底分出，由新組建的國家醫療保障局來承擔。國管平臺的上市，基本上意味著所有公立醫院的藥品采購將會逐步、循序漸進地納入監控之中。

　　一直以來，我國在探索改革藥品采購方式的道路上不斷努力。

　　2017年，福建省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門的藥品采購和物價部門的醫療價格管理職能并入醫保，“藥、價、保”三者聯動，并以醫保支付結算價為基礎，推進藥品采購改革，開展了歷時18天的福建藥品聯合限價陽光采購。聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫療機構采購最高限價，鼓勵醫療機構在平臺掛網價格的基礎上，與企業進行帶量談判議價，同時，創造性的設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”(即“通用名稱”、“通用劑型”、“通用規格”、“通用包裝”)編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養性用藥”區分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產生了四個價格(不指向任何具體企業、具體產品的最高銷售限價、醫保支付結算價、省級掛網價格、各片區二次議價確標價格)，基本實現了降價目標。

　　此次醫保局的思路似乎是在更高程度上借鑒了福建經驗。

　　有業內人士曾言，藥品集中采購，歷來是一個社會各界關注的焦點、熱點，隨著2015年7號文及70號文的推進，藥品集采從整體上來看，在保障藥品供應、滿足醫療機構臨床需求、促進醫藥產業水平提升等方面有了明顯進步，但仍然存在許多的問題。

　　因此，此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現實醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產業情況，采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，以實現相關利益最大化。

　　原來的衛計委、發改委、人社部在藥品價格上呈現的三足鼎立態勢已然土崩瓦解，“二元定價”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將正式接管藥品市場流通、銷售最終價格的決定權。藥品采購，將正式步入醫保操盤新時代。

　　醫保支付集中體現三大功能

　　醫保局的另一個重頭內設機構，醫藥服務管理司的職責為擬訂醫保目錄和支付標準，建立動態調整機制，制定醫保目錄準入談判規則并組織實施。擬訂定點醫藥機構醫保協議和支付管理、異地就醫管理辦法和結算政策。組織推進醫保支付方式改革。組織開展藥品、醫用耗材、醫療技術的經濟性評價。

　　“根據當前的改革要求和形勢，醫保支付要集中體現權益保障、質量保證和基金平衡三大功能。”國家醫療保障局副局長陳金甫回憶，五六年前有過一段時間，關于醫保結算方式改革的研討非常密集。近兩年來，又出現了頻繁的醫保支付方式改革的討論。“這意味著對同一命題改革的深化和認識的提升。”他認為，在過去，醫保支付更加強調基金平衡；現在，則要在實現基金平衡的同時，更加注重集團購買中的價值追求和成本選擇。

　　從醫保制度的社會功能來看，醫保支付有兩個含義，即待遇支付和費用支付。醫保的待遇支付即對參保人權益保障的規定，包括是否實現了基本保障、是否做到了化解社會風險等，是醫保制度的靈魂所在。待遇支付應該經過法制化并基本定形，從而讓全民有一個基本的穩定的預期，最終達到權益保障以及維護社會穩定的制度目標。醫保的費用支付即醫保對參保人購買的醫療服務費用的支付，其核心是如何替參保人獲得一個有效的服務和適宜的價格。

　　陳金甫指出，現行的醫療服務市場魚龍混雜，有效與無效并存，更嚴峻的是由于扭曲的利益機制作用，存在劣幣驅除良幣的現象。醫保支付如果不把有質量的購買放在首位，損失的不僅是參保人的錢，更有可能是生命。當然這并不是說醫保要負責醫療服務的質量和安全，而是說在代表消費者或者消費者集團購買時，要以質量為價值導向，并將之嵌入醫保績效評價與管理措施中。醫保要始終為參保人追求質量保證，為制度可持續性發展追求基金平衡。

　　平衡是社會良性發展的最基本法則。醫保支付平衡的實現有兩個層級，一是籠子，即預算管理和總額控制；二是路子，即支付機制，適應不同服務特點和價值體現的付費方式，如按病種付費、按人頭付費、按項目付費等。

　　從國際經驗來看，醫保支付方式有幾個基本遵循：不能偏離總額預算；一種支付方式并不能實現一招通用；支付應用工具并不復雜，關鍵是每一個工具要有環境匹配、技術支持并用對地方，不同工具間要進行系統性配套和功能協同。新一輪醫保支付方式改革不能止步于原有的理念，糾纏于不同方式選擇，或者受利益集團所操控和誤導，必須堅持改革方向，抓住改革時機。

　　國家衛健委體改司監察專員賴詩卿透露，國家醫保局的首要職責，不是控費，而是開展戰略性購買，進行醫療服務和臨床用藥的價格管理。醫保支付標準，是醫保基金支付藥品和醫療服務項目費用的計算基準。即將出臺的醫保支付標準，是價格管理的關鍵。

　　向“醫藥分開”目標更近了一步

　　早在2009年的醫改方案中，國家就提出了醫藥分開的改革目標。

　　長期以來，公立醫療機構的處方藥銷售占國內藥品零售總額的80%以上，醫院處于買方市場的壟斷地位，致使數量眾多的醫藥工商企業在市場上沒有議價能力，只能滿足醫院的種種要求。

　　此外，我國醫保對醫院的付費方式采取按項目支付，醫生存在過度診療、大處方、青睞高價藥現象，以獲得灰色收益，并與醫院“以藥養醫”的經營方式一致。醫院缺乏降低醫療、藥品費用的內生動力，醫保機構對醫療機構的約束作用非常有限，盡管各方呼吁醫藥分開多年，但推進的速度較慢。

　　直到近兩年醫藥分家、處方外流才真正開始。

　　2017年2月9日，國務院辦公廳發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》(國辦發〔2017〕13號)指出，“門診患者可以自主選擇在醫療機構或零售藥店購藥，醫療機構不得限制門診患者憑處方到零售藥店購藥”。

　　有專家表示，在新的醫保付費制度下，醫院對醫生的績效考核必然會發生較大轉變：由過去通過過度診療、大處方、開高價藥為醫院帶來較大效益，轉變為合理診療、少開藥、開性價比高的藥，為醫院帶來較好的效益。在新的醫保付費機制的激勵和約束下，醫院自然會產生主動降低藥品采購價格、少開藥的內生動力。

　　這就為實現“醫藥分開”提供了具有可操作性的政策基礎。而長期以來靠藥品高定價、渠道空間大拉動銷售的傳統藥品營銷方式也將被顛覆，對藥品生產企業的經營行為將產生革命性影響。

　　2017年6月28日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)。要求“各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式”。

　　文件明確提出“到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。”

　　隨著統管“招標、醫保、藥價”的國家醫保局明晰了各部門的職能，醫藥分開將加速推進，國家醫保局也注定要在醫改進程中發揮巨大作用。接下來，它的每個動作都將影響著醫藥人的命運。